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如果您需要获取个人健康记录的副本,可联系“信息披露办公室”。您需要提交一份经您签名的表格,说明您需要哪些记录。该表格称为“患者授权表”

在填写并向我们提交表格之前,请先阅读本指南。

开始之前

填写此表格时,您需要:

  • 一份《患者授权表
  • 一份有效的政府签发的带照片身份证件
  • 相关法律文件(如果您是代他人签署)

如何填写表格

填写必填信息

填写表格时,请务必提供以下信息。如果表格信息不完整,我们可能无法向您提供相关记录。

签署表格并附上所需文件

提交表格前

在向我们提交表格之前,请确保:

  • 您已完成所有部分
  • 患者(或其授权代表)已在表格上签字
  • 一名证人签署了该表格
  • 您已附上政府签发的带照片身份证件的复印件
  • 您已附上相关法律文件(如适用)

信息不完整会导致您获取记录所需的时间更长。

联系我们

如果您在提交表格前有任何疑问,请发送电子邮件至“信息披露办公室”寻求帮助:

  • 如果您是WRHN (@ Queen’s Blvd. )、Queen St. 400号或The Boardwalk的患者,请发送电子邮件至[email protected]
  • 如果您是WRHN @ Midtown 、Chicopee、52 Glasgow、40 Green或850 King的患者,请发送电子邮件至[email protected]