Waterloo Regional Health Network (WRHN) Les services d'urgence sont destinés aux problèmes de santé graves et urgents. Pour d'autres besoins en matière de soins, il existe peut-être des solutions qui vous permettront d'accéder plus rapidement aux soins dont vous avez besoin.
Votre santé passe toujours avant tout. Trouvez les soins adaptés, au bon endroit et au bon moment.
Si vous souhaitez obtenir une copie de votre dossier médical, vous pouvez vous adresser au service chargé de la communication des informations. Vous devrez envoyer un formulaire signé précisant les documents que vous souhaitez obtenir. Ce formulaire s'intitule « Formulaire d'autorisation du patient ».
Veuillez consulter ce guide avant de remplir et de nous envoyer votre formulaire.
Pour remplir votre formulaire, vous aurez besoin de :
Veuillez fournir les informations suivantes lorsque vous remplissez le formulaire. Si certaines informations manquent dans votre formulaire, il se peut que nous ne puissions pas vous remettre vos dossiers.
Veuillez indiquer les informations suivantes concernant le patient :
Indiquez-nous précisément les documents dont vous avez besoin. Précisez :
Plus vous serez précis, plus vite nous pourrons vous fournir vos documents.
Veuillez indiquer les informations suivantes concernant la personne ou l'organisme qui recevra les documents :
Le patient ou un représentant autorisé doit signer le formulaire afin de nous autoriser à communiquer son dossier médical. Cela comprend :
Un témoin doit être présent pour s'assurer que le patient (ou son représentant légal) signe le formulaire.
Un témoin doit également signer le formulaire de consentement. Cela permet de confirmer qu'il a assisté à la signature du formulaire par le patient (ou son représentant légal).
Le témoin ne peut être ni le patient ni la personne qui signe l'autorisation. Il doit s'agir d'une autre personne.
Nous ne pourrons pas traiter votre demande si :
Joignez une copie lisible d'une pièce d'identité officielle en cours de validité comportant une photo, telle que :
Nous ne pouvons pas traiter les demandes sans pièce d'identité avec photo.
Si vous signez au nom du patient en tant que représentant autorisé, veuillez joindre les documents attestant que vous êtes légalement habilité à le faire. Voici quelques exemples :
Avant de nous envoyer votre formulaire, assurez-vous que :
Si des informations manquent, l'obtention de vos documents prendra plus de temps.
Si vous avez des questions avant d'envoyer votre formulaire, n'hésitez pas à contacter par e-mail le service chargé de la divulgation des informations pour obtenir de l'aide :