Waterloo Regional Health Network (WRHN) Acil servisler, ciddi ve acil sağlık sorunları için hizmet vermektedir. Diğer bakım ihtiyaçlarınız için ise, ihtiyacınız olan bakıma daha hızlı ulaşmanızı sağlayacak seçenekler mevcut olabilir.
Sağlığınız her zaman önceliklidir. Doğru yerde, doğru zamanda doğru bakımı bulun.
Sağlık kayıtlarınızın bir kopyasını almak istiyorsanız, Bilgi Paylaşımı Ofisi ile iletişime geçebilirsiniz. Hangi kayıtları istediğinizi belirten, imzanızın bulunduğu bir formu göndermeniz gerekecektir. Bu forma “Hasta Yetki Formu” denir.
Lütfen formunuzu doldurup bize göndermeden önce bu kılavuzu inceleyin.
Formunuzu doldurmak için şunlara ihtiyacınız olacak:
Lütfen formu doldururken aşağıdaki bilgileri ekleyin. Formunuzda eksik bilgi olması durumunda, kayıtlarınızı size veremeyebiliriz.
Lütfen hastanın aşağıdaki bilgilerini ekleyiniz:
Tam olarak hangi kayıtlara ihtiyacınız olduğunu bize bildirin. Aşağıdakileri de ekleyin:
Ne kadar ayrıntılı bilgi verirseniz, kayıtlarınızı o kadar çabuk temin edebiliriz.
Kayıtları alacak kişi veya kuruluşla ilgili şu bilgileri ekleyin:
Hasta veya yetkili bir temsilci, hastanın sağlık kayıtlarını paylaşmamıza izin vermek üzere bu formu imzalamalıdır. Buna şunlar dahildir:
Bir tanık, hastanın (veya yetkili temsilcisinin) formu imzalamasını izlemelidir.
Bir tanık da onay formunu imzalamalıdır. Bu, tanığın hastanın (veya yetkili temsilcisinin) formu imzalamasını izlediğini teyit eder.
Tanık, hasta ya da yetki belgesini imzalayan kişi olamaz. Başka biri olmalıdır.
Aşağıdaki durumlarda talebinizi işleme alamayız:
Aşağıdakiler gibi, devlet tarafından verilmiş geçerli bir fotoğraflı kimlik belgesinin net bir kopyasını ekleyin:
Fotoğraflı kimlik belgesi olmadan talepleri işleme alamıyoruz.
Hastanın yetkili temsilcisi olarak imza atıyorsanız, bunu yasal olarak yapmaya yetkili olduğunuzu doğrulayan belgeleri ekleyin. Buna örnek olarak şunlar verilebilir:
Formunuzu bize göndermeden önce şunlara dikkat edin:
Eksik bilgiler, kayıtlarınızı almanızın daha uzun sürmesine neden olacaktır.
Formunuzu göndermeden önce sorularınız varsa, yardım almak için Bilgi Paylaşımı Ofisi’ne e-posta gönderin: