Waterloo Regional Health Network ( WRHN ) بخشهای اورژانس برای موارد جدی و فوری مربوط به سلامت در دسترس هستند. برای سایر نیازهای مراقبتی، ممکن است گزینههایی وجود داشته باشد که بتواند شما را زودتر به مراقبت مورد نیازتان متصل کند.
سلامتی شما همیشه در اولویت است. مراقبت مناسب را در مکان مناسب و در زمان مناسب پیدا کنید.
اگر میخواهید یک کپی از سوابق پزشکی خود داشته باشید، میتوانید با دفتر انتشار اطلاعات تماس بگیرید. باید فرمی را با امضای خود ارسال کنید که در آن ذکر شده باشد کدام سوابق را میخواهید. این فرم، فرم مجوز بیمار نامیده میشود.
لطفا قبل از پر کردن و ارسال فرم، این راهنما را مطالعه فرمایید.
برای پر کردن فرم خود، به موارد زیر نیاز دارید:
لطفاً هنگام پر کردن فرم، موارد زیر را ذکر کنید. اگر فرم شما فاقد اطلاعات باشد، ممکن است نتوانیم سوابق شما را در اختیارتان قرار دهیم.
لطفا موارد زیر را برای بیمار ذکر کنید:
دقیقاً به ما بگویید به کدام سوابق نیاز دارید. موارد زیر را نیز ذکر کنید:
هر چه دقیقتر باشید، سریعتر میتوانیم سوابق شما را دریافت کنیم.
این اطلاعات را در مورد شخص یا سازمانی که سوابق را دریافت خواهد کرد، درج کنید:
بیمار یا نماینده قانونی او باید فرم را امضا کند تا به ما اجازه دهد سوابق سلامت بیمار را به اشتراک بگذاریم. این شامل موارد زیر است:
یک شاهد باید شاهد امضای فرم توسط بیمار (یا نماینده قانونی او) باشد.
یک شاهد نیز باید فرم رضایتنامه را امضا کند. این امر تأیید میکند که آنها شاهد امضای فرم توسط بیمار (یا نماینده قانونی او) بودهاند.
شاهد نمیتواند خود بیمار یا شخصی که مجوز را امضا میکند باشد. باید شخص دیگری باشد.
ما نمیتوانیم درخواست شما را پردازش کنیم اگر:
یک کپی واضح از یک مدرک شناسایی عکسدار معتبر دولتی، مانند موارد زیر را ضمیمه کنید:
ما نمیتوانیم درخواستهای بدون مدرک شناسایی عکسدار را پردازش کنیم.
اگر به عنوان نماینده مجاز بیمار امضا میکنید، مدارکی را ضمیمه کنید که تأیید کند شما از نظر قانونی مجاز به انجام این کار هستید. برخی از نمونهها عبارتند از:
قبل از ارسال فرم خود، مطمئن شوید که:
اطلاعات ناقص باعث میشود دریافت سوابق شما بیشتر طول بکشد.
اگر قبل از ارسال فرم خود سوالی دارید، برای دریافت کمک به دفتر انتشار اطلاعات ایمیل بزنید: