So füllen Sie das Einwilligungsformular für Patienten aus

Der Patient oder ein bevollmächtigter Vertreter muss das Formular unterzeichnen, um uns die Erlaubnis zur Weitergabe der Patientenunterlagen zu erteilen. Dazu gehören:

• Unterschrift des Patienten (oder seines bevollmächtigten Vertreters)
• Ihr gedruckter Name
• Ihre Beziehung zum Patienten (falls Sie nicht selbst der Patient sind)
• Das Datum, an dem Sie das Formular zur Erteilung Ihrer Einwilligung unterzeichnet haben

Ein Zeuge muss dabei zusehen, wie der Patient (oder sein Bevollmächtigter) das Formular unterzeichnet.

Ein Zeuge muss das Einwilligungsformular ebenfalls unterzeichnen. Damit bestätigt er, dass er dabei war, als der Patient (oder sein Bevollmächtigter) das Formular unterzeichnet hat.

Der Zeuge darf weder der Patient noch die Person sein, die die Einwilligung unterzeichnet. Es muss eine andere Person sein.

Wir können Ihre Anfrage nicht bearbeiten, wenn:

• Die Unterschrift des Zeugen fehlt.
• Der Patient oder sein Bevollmächtigter unterschreibt als sein eigener Zeuge.

Legen Sie bitte eine gut lesbare Kopie eines gültigen, von einer Behörde ausgestellten Lichtbildausweises bei, zum Beispiel:

• • Führerschein
  • Reisepass
  • Ontario-Fotokarte
  • Aufenthaltsgenehmigung
  • Sonstige von einer Behörde ausgestellte Lichtbildausweise

Ohne Lichtbildausweis können wir keine Anträge bearbeiten.

Wenn Sie als bevollmächtigter Vertreter für den Patienten unterschreiben, fügen Sie bitte Unterlagen bei, aus denen hervorgeht, dass Sie dazu rechtlich befugt sind. Dazu gehören beispielsweise:

• Vollmacht
• Unterlagen für Nachlassverwalter/Testamentsvollstrecker
• Vormundschaft
• Unterlagen, die belegen, dass Sie der stellvertretende Entscheidungsträger sind