Waterloo Regional Health Network (WRHN) أقسام الطوارئ مخصصة للحالات الصحية الخطيرة والعاجلة. أما بالنسبة لاحتياجات الرعاية الأخرى، فقد تتوفر خيارات تتيح لك الحصول على الرعاية التي تحتاجها في وقت أسرع.
صحتك تأتي دائمًا في المقام الأول. اعثر على الرعاية المناسبة، في المكان المناسب، وفي الوقت المناسب.
إذا كنت ترغب في الحصول على نسخة من سجلاتك الصحية، يمكنك الاتصال بمكتب الإفصاح عن المعلومات. وسيتعين عليك إرسال نموذج موقّع منك يحدد السجلات التي ترغب في الحصول عليها. ويُسمى هذا النموذج «نموذج تفويض المريض».
يرجى الاطلاع على هذا الدليل قبل ملء النموذج وإرساله إلينا.
لملء النموذج، ستحتاج إلى:
يرجى تضمين المعلومات التالية عند ملء النموذج. إذا كانت هناك معلومات ناقصة في النموذج، فقد لا نتمكن من تزويدك بسجلاتك.
يرجى ذكر ما يلي عن المريض:
أخبرنا بالضبط عن السجلات التي تحتاجها. يرجى تضمين ما يلي:
كلما زادت دقة المعلومات التي تقدمها، زادت سرعة حصولك على سجلاتك.
يرجى تضمين المعلومات التالية عن الشخص أو المنظمة التي ستتسلم السجلات:
يجب على المريض أو ممثله المفوض التوقيع على النموذج لمنحنا الإذن بمشاركة السجلات الصحية للمريض. ويشمل ذلك:
يجب أن يشهد أحد الشهود على توقيع المريض (أو ممثله المفوض) على النموذج.
يجب على الشاهد أيضًا التوقيع على نموذج الموافقة. ويؤكد ذلك أنه شاهد المريض (أو ممثله المفوض) وهو يوقع على النموذج.
لا يجوز أن يكون الشاهد هو المريض أو الشخص الذي يوقع على الإذن. بل يجب أن يكون شخصًا آخر.
لا يمكننا معالجة طلبك في الحالات التالية:
يرجى إرفاق نسخة واضحة من بطاقة هوية واحدة صالحة صادرة عن جهة حكومية ومزودة بصورة، مثل:
لا يمكننا معالجة الطلبات دون تقديم بطاقة هوية مصحوبة بصورة.
إذا كنت توقع نيابة عن المريض بصفتك ممثلاً مفوضاً، فيرجى إرفاق المستندات التي تثبت أنك مخول قانونياً للقيام بذلك. ومن الأمثلة على ذلك:
قبل إرسال النموذج إلينا، تأكد من:
سيؤدي نقص المعلومات إلى إطالة المدة اللازمة للحصول على سجلاتك.
إذا كانت لديك أي أسئلة قبل إرسال النموذج، فيُرجى إرسال بريد إلكتروني إلى مكتب الإفصاح عن المعلومات للحصول على المساعدة: